COMUNE DI PADOVA
SETTORE SERVIZI SOCIALI - UFFICIO ATTIVITÀ CREATIVE TERZA ETÀ
Via Giotto, 34 – 35121 Padova. Tel. 049 8205088 – Fax 049 8207121 mail: segreteriaterzaeta@comune.padova.it	

Cognome:_______________________________nome:____________________________________nato/a il ____________________
a____________________________e residente a __________________________ in via/piazza _______________________________
telefono n.____________________ cellulare n. ______________________e-mail _________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE AL CORSO DI  ATTIVITA’ MOTORIA ADATTATA 
PER SOGGETTI CON OSTEOPOROSI – ARTROSI  ANNO 2023 – 2024

 I CICLO settembre - dicembre           II CICLO:  dicembre - marzo        III CICLO: marzo - giugno
N. 24 LEZIONI LUNEDI’ E VENERDI’
 I TURNO  ore 15:00
II TURNO  ore 16:00
III TURNO ore 17:00	
A tale scopo dichiara, ai sensi degli artt. 46, 47 e 48, comma 3, del D.P.R. 445/2000 consapevole delle sanzioni penali previste per il caso dichiarazione mendace dall’art. 76, nonché di quanto previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000, l’esattezza dei dati anagrafici riportati.
Dichiara inoltre di:
  non aver mai frequentato          
  aver frequentato n° _____________cicli nell’anno _______________________ 
  aver già frequentato il massimo di n° 3 cicli  (indicare anno o periodo di riferimento) _____________________________
e prende atto di quanto segue:
 ➢	la richiesta di partecipazione al corso è subordinata alla presentazione di PRESCRIZIONE MEDICA alla Segreteria Organizzativa Azienda ULSS 6 EUGANEA – Complesso Socio-Sanitario Ai Colli -  Via dei Colli 4 - Padova. La prescrizione medica sarà esclusivamente raccolta e conservata dall’Azienda ULSS 6 EUGANEA nel rispetto del Regolamento UE 679/2016 e non verrà trasmessa al Comune di Padova;
 ➢	i posti sono limitati e ragioni organizzative giustificheranno eventuali spostamenti ad altro turno;
 ➢	i soggetti ammessi ai corsi potranno frequentare continuativamente un massimo di n. 3 (tre) cicli;
 ➢	il pagamento della quota deve essere effettuato non oltre 7 giorni prima dell’inizio di ciascun corso;
 ➢	non si effettueranno rimborsi nel caso il partecipante rinunci al corso dopo aver iniziato lo stesso; le lezioni perse non saranno recuperabili;
 ➢	le comunicazioni sulle attività potranno essere trasmesse anche a mezzo posta elettronica e/o messaggio telefonico.

Padova, _____/_____/______                                               	 Firma leggibile:________________________________________

•	Istanza presentata con fotocopia di documento d’identità del sottoscrittore   
•	Firma apposta in presenza dell'addetto  

	Modalità di identificazione: documento_____   n. ______________________ data di rilascio_____________________________

L’addetto __________________________________

Autorizza all’uso e pubblicazione di fotografie e/o video realizzati solo per fini promozionali?   SI'    NO
Autorizzazione alla ripresa e all’utilizzo di foto / video effettuate durante la partecipazione al corso di attività motoria in oggetto, ai sensi dell’art. 6 comma 1, lett. a) del GDPR e dell’art.96 L.633/1941
Autorizzo al trattamento di mie foto o riprese video durante la partecipazione al corso di attività motoria in oggetto, effettuate da personale autorizzato del Comune di Padova per fini promozionali.

 Firma leggibile:________________________________________

Ai sensi dell’art. 13 e dell’art.14 del “Regolamento generale sulla protezione dei dati” Reg.(Ue)2016/679 (“general data protection regulation”, in seguito: gdpr), si forniscono di seguito le informazioni su come sono trattati i dati personali da lei conferiti nel modulo di iscrizione presentato alla segreteria dell’UOSD Servizio Attività Motoria (SAM) - Dipartimento di Prevenzione – Azienda ULSS.6 Euganea relativi al corso di attività motoria adattata per soggetti con osteoporosi - artrosi anno 2023-2024 organizzato dal Comune di Padova in collaborazione con l’azienda ULSS 6 Euganea.

TITOLARE DEL TRATTAMENTO E RESPONSABILE PROTEZIONE DATI
Il Titolare del trattamento è il Comune di Padova, con sede in Via del Municipio 1, 35122 Padova, 
E-mail: servizisociali@comune.padova.it   -  PEC: servizisociali@pec.comune.padova.it
Dati di contatto del Responsabile protezione dati: dpo@comune.padova.it 

BASE GIURIDICA E FINALITÀ  DEL TRATTAMENTO
Il Titolare tratta i dati personali, ivi comprese categorie particolari di dati personali ai sensi dell’art. 9 comma 2 lett. G) GDPR e visto l’art. 2-sexies del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., in adesione alla Convenzione stipulata tra il Comune di Padova e l’Azienda Usll6 Euganea, 
nell’ambito delle iniziative di prevenzione e promozione del benessere psico-fisico rivolte ad adulti ed anziani residenti e di comuni limitrofi realizzate dal Comune di Padova in esecuzione di un compito di interesse pubblico connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito ai sensi dell’art. 6 comma 1 lett. E) GDPR.
Tutti i dati da Lei comunicati saranno utilizzati esclusivamente per la gestione della sua domanda di partecipazione al corso in oggetto che ha finalità di promuovere il mantenimento dell’efficienza fisica e dell’autonomia personale, il contenimento di forme patologiche invalidanti e il consolidamento di abitudini motorie e stili di vita corretti di soggetti adulti.
I dati da Lei comunicati nel modulo di iscrizione sono necessari per la corretta presentazione della domanda di iscrizione ed il loro mancato conferimento non permette l’erogazione del servizio richiesto.
Qualora avesse acconsentito alla ripresa, utilizzo e diffusione on-line di video o foto, il trattamento di tali dati avviene in conformità dell’art. 6 par. 1 lett. A) GDPR per sole finalità promozionali delle attività organizzate dal Comune di Padova.

DIRITTI DEGLI INTERESSATI
In qualità di interessato/a, lei può presentare al Comune di Padova, relativamente ai suoi dati personali, istanza: 
- di accesso, per sapere se sia in corso un trattamento degli stessi ed ottenere informazioni in merito;
- di rettifica, per garantirne la correttezza;
- di cancellazione, la quale è possibile solo se compatibile con il “Piano di conservazione” del “Manuale di gestione dei documenti e dei flussi documentali”, poiché il Comune di Padova è soggetto a precisi obblighi normativi di conservazione dei dati personali;
- di limitazione del loro trattamento, anche opponendosi alla loro cancellazione qualora gli stessi siano necessari per tutelare un suo diritto in sede giudiziaria;
- di opposizione al trattamento, che ha effetto solo qualora il Titolare del trattamento non debba obbligatoriamente proseguire lo stesso.
L’istanza può essere presentata direttamente al Titolare del trattamento agli indirizzi sopra indicati. 
Qualora ritenga che il trattamento si svolga in violazione del GDPR, può proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali od all’Autorità di Controllo dello Stato Membro ove risiede o lavora.

MODALITÀ DEL TRATTAMENTO 
I Suoi dati sono trattati in forma cartacea e digitale nel rispetto dei principi di cui all’art. 5 GDPR, ossia secondo correttezza, liceità, trasparenza, pertinenza, riservatezza e non eccedenza rispetto alle finalità di raccolta e di successivo trattamento. Ad essi sono riservate tutte le misure tecniche ed organizzative adeguate per garantire un livello di sicurezza adeguato al rischio, ovvero al fine di prevenire la perdita dei dati, gli usi illeciti o non corretti e gli accessi non autorizzati. 
Il conferimento dei dati  personali è necessario ed il loro mancato rilascio preclude la possibilità di erogare il servizio oggetto di domanda. 
Ai fini di un supporto tecnico-organizzativo l’Azienda Usll6 Euganea è stata nominata Responsabile del trattamento ai sensi dell’art.28 GDPR.
Non è prevista: la diffusione dei dati ottenuti; l’uso di trattamenti o processi decisionali automatizzati volti a profilare gli interessati; il trasferimento verso paesi terzi od organizzazioni internazionali. I dati, opportunamente anonimizzati, potranno essere utilizzati per fini statistici. 
Limitatamente al trattamento di foto e video nei quali potrebbe apparire, qualora avesse prestato il consenso per questa specifica finalità, è prevista la loro diffusione on-line sui canali social maggiormente utilizzati dal Comune di Padova.

DESTINATARI DEI DATI TRATTATI
I Suoi dati saranno comunicati al personale interno del comune di Padova autorizzato al trattamento ed impegnato alla riservatezza appartenente al Settore Servizi sociali-ufficio terza età, all’Azienda Usll6 Euganea che è stata nominata Responsabile del trattamento ai sensi dell’art.28 GDPR, al soggetto aggiudicatario del servizio ed ai docenti incaricati della realizzazione del corso di attività motoria in oggetto.
Potranno essere comunicati ad ulteriori soggetti esclusivamente in virtù di obblighi di legge.

PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI PERSONALI
I Suoi dati saranno conservati per il conseguimento delle finalità sopra indicate per le quali sono stati raccolti, ossia per il periodo necessario all’espletamento del procedimento amministrativo correlato. Il termine di conservazione è individuato in conformità con quanto stabilito nel “Piano di conservazione” del Manuale di gestione dei documenti e dei flussi documentali del Comune di Padova.

Limitatamente al trattamento di foto e video nei quali potrebbe apparire, qualora avesse prestato il consenso per questa specifica finalità, il trattamento e la conservazione sono da intendersi senza limiti di tempo. Per quest’ultimo trattamento resta fermo il Suo diritto di revocare il consenso in qualunque momento, secondo le modalità poc’anzi esplicitate.

Data ultimo aggiornamento 22/06/2023